L’arbre des causes (ou des faits)
Petit condensé sur l'arbre des causes
1- Définition
c'est la représentation graphique de l’enchaînement des faits qui ont provoqués un évènement redouté (accident, incident).
2- Objectif
L'arbre des causes à vocation à rechercher l’enchaînement des causes ou des faits qui ont conduit à l’évènement, mais en aucun cas de rechercher un coupable ou un responsable des causes de l’évènement. Il s'agit aussi de comprendre ce qui s'est passé, d'éviter que cela ne se reproduise, et prévenir d'autres incidents similaires
Après un accident ou un incident, qu'il y ait ou pas dommages, et quel que soit la gravité du dommage. L'arbre des causes doit être effectué même si l'on a l'impression que les causes sont triviales.
4- Comment?
Pour construire l’arbre des causes, on part de l’évènement que l’on veut analyser et l’on remonte systématiquement, pas à pas, en se posant pour chaque fait, les questions suivantes :
- Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise?
- Ce fait est-il suffisant?
- Un autre fait a-t-il été nécessaire ?
A partir du recueil des faits, on relie les faits entre eux :
Un enchaînement (un fait X à une seule cause Y)
Une conjonction (un seul fait X a plusieurs causes Y1, Y2)
Une disjonction (plusieurs faits Y1, Y2, ont une seule cause X)
Au final...